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1.- ¿Existe alguna enfermedad o condición que declarar que pueda afectar la normalidad de su trabajo?
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2.- ¿A tomado o usado algún medicamento en los últimos días?
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SI
NO
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3.- ¿Existe alguna contraindicación médica para efectuar sus laborales de manera habitual?
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4.- ¿Actualmente, sufres de alguna enfermedad crónica?
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SI
NO
Mencione cual:
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5.- ¿Tienes alguna enfermedad o condición hereditaria?
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Diabetes
Hemofilia
Talasemia
Huntington
Ninguna enfermedad
Otros
Mencione cual:
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6.- ¿Te sientes en condiciones físicas y psicológicas apto para realizar el trabajo?
(Obligatorio)
SI
NO
Mencione cual es la condición que lo afecta:
(Obligatorio)
Δ
